생활관 입사신청서	결재	생활관장
성 명	한 글		연령 ( )세	생년 월일		성별	신입생( )
한 자		남/여	재학생( )
학 과		학년		학 번
현주소		☎ (본인)
보호자 주소		☎(부)
☎(모)
보호자 성명		관계		긴급 연락처	성명 :	관계
☎
건강 상태	∙지체부자유(해당자는 구체적으로 기술) :	차량번호 (자차이용,예정)	차종		혈액형
넘버		취미
∙특이질환 및 투약 사항(해당자) :
코골이 (해당란에 표시)	흡연 (해당란에 표시)	음주 (해당란에 표시)
직전학기 성적	(신입생 제외)	무 ( )	유 ( )	비흡연 ( )	흡연 ( )	비음주 ( )	음주 ( )
환불 계좌	은행 계좌번호 :	예금주 (본인)
의무식 선택	월 ~ 목 (2식 선택)	금요일 (1식 선택)
아침/점심( )	점심/저녁( )	아침( )	점심( )
ICT폴리텍대학 생활관에 입사하고자 서약서를 첨부하여 신청서를 제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 202 년 월 일 신청자: (서명 또는 날인) ICT폴리텍대학장 귀하